Salah satu penyebab seseorang ragu daftar asuransi adalah adanya kasus klaim ditolak. Setiap ada kasus tersebut, sebagian besar menyalahkan pihak perusahaan asuransi. Padahal, ada banyak sekali faktor penyebab klaim ditolak yang bukan berasal dari kesalahan perusahaan asuransi. Misalnya, ingin klaim asuransi rawat jalan, namun ditolak. Ketika diperiksa, ternyata rawat jalan tidak termasuk di dalam polis tersebut. Agar lebih paham, berikut penjelasan mengenai penyebab klaim asuransi ditolak.
- Tidak termasuk dalam tanggungan. Ini adalah kasus pada cerita di atas. Kejadian atau risiko yang diklaim memang tidak dijamin oleh polis asuransi sejak awal. Jadi walaupun nasabah sudah bayar premi, perusahaan asuransi tetap berhak menolak klaim karena hal itu memang di luar cakupan perlindungan. Oleh sebab itu, penting untuk memahami isi polis secara keseluruhan.
- Polis tidak aktif (lapse). Polis tidak aktif merupakan kondisi ketika perlindungan asuransi berhenti sementara atau bahkan berakhir. Biasanya terjadi karena kewajiban pembayaran premi tidak dibayar tepat waktu atau melewati masa tenggang. Untuk menghindari polis lapse, nasabah bisa mengaktifkan autodebet (rekening atau kartu kredit), dan cek status polis secara berkala.
- Masa tunggu belum selesai. Ketika masih dalam masa tunggu (waiting period), manfaat tertentu belum bisa diklaim. Terdapat beberapa jenis masa tunggu, di antaranya masa tunggu umum (biasanya 30 hari sejak polis aktif), masa tunggu penyakit tertentu (bisa 6-12 bulan. Berlaku untuk penyakit yang sering terjadi atau membutuhkan biaya besar), dan masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya.
- Klaim terindikasi fraud (kecurangan). Kondisi ini terjadi ketika perusahaan asuransi mencurigai bahwa klaim yang diajukan tidak jujur, dimanipulasi, atau direkayasa untuk mendapatkan manfaat yang tidak berhak diterima. Contoh bentuk fraud yang sering terjadi yaitu data informasi dipalsukan, klaim fiktif, membesar-besarkan kerugian, rekayasa kejadian, dan dokumen tidak asli.
- Terlambat mengajukan klaim. Kondisi ini terjadi ketika nasabah mengajukan klaim di luar batas waktu yang sudah ditentukan dalam polis asuransi. Meskipun kejadiannya valid dan ditanggung, klaim tetap bisa ditolak hanya karena terlambat diajukan. Perusahaan asuransi menerapkan batas waktu klaim untuk memastikan kejadian masih bisa diverifikasi, mencegah manipulasi atau klaim fiktif, dan mempercepat proses administrasi dan pembayaran.
- Klaim melebihi batas manfaat. Setiap asuransi, biasanya memiliki jumlah maksimum yang bisa dibayarkan. Misalnya limit per tahun (Rp 50juta/tahun), limit per kejadian (Rp 10juta per rawat inap), limit per jenis manfaat (kamar, operasi, obat).
Membaca dan memahami isi polis diawal adalah langkah penting untuk menghindari kejadian klaim ditolak. Contohnya apabila membutuhkan manfaat rawat jalan, pastikan isi polis tercantum asuransi rawat jalan sehingga kamu bisa berobat dengan tenang.
